Diagnoza opóźniona przez podanie kortykosteroidów

Opis pacjenta

Pacjentka (22 lata), zgłosiła się do lekarza POZ z powodu utrzymującego się od 5 dni bólu gałki ocznej prawej nasilającego się przy spojrzeniu do boku, z towarzyszącym „przymglonym widzeniem”. Z tego powodu skierowana na konsultację okulistyczną.

Błędna diagnoza: podanie sterydów przed badaniem MRI mogło ograniczyć uwidocznienie aktywnych ognisk demielinizacyjnych (wzmacniających się po podaniu kontrastu gadolinowego), tym samym opóźniając rozpoznanie.

Konsultujący okulista poza pogorszeniem ostrości wzroku w OP o 0,5 dioptrii, nie stwierdził odchyleń w badaniu okulistycznym, z podejrzeniem PZNW skierował pacjentkę do Oddziału Okulistycznego. Do leczenia włączono metyloprednizolon podawany dożylnie. W 3 dobie hospitalizacji wykonano badanie MRI głowy, w którym uwidoczniono liczne ogniska demielinizacyjne zlokalizowane w miejscach typowych dla SM, nie stwierdzono zmian ulegających wzmocnieniu gadolinem. Pacjentkę przeleczono pełną kuracją sterydową.

Skutki błędnej diagnozy

Po zakończeniu leczenia okulistycznego chorą skierowano do oddziału neurologicznego celem dalszej diagnostyki. W oddziale neurologicznym wykonano badanie MRI głowy, w którym nie uwidoczniono nowych zmian demielinizacyjnych, ani zmian Gd+ oraz MRI odcinka C, w którym uwidoczniono w obrębie rdzenia na poziomie C2 ognisko demielinizacyjne Gd-. Wykonano NL, nie stwierdzono obecności prążków oligoklonalnych. W oparciu o kryteria diagnostyczne postaci rzutowo-remisyjnej SM – kryteria McDonalda 2017 – do rozpoznania choroby konieczne było wykazanie rozprzestrzenienia w czasie. A więc oczekiwanie na kolejny rzut choroby lub uwidocznienie nowych ognisk demielinizacyjnych w badaniu MRI.

Ostateczna diagnoza: stwardnienie rozsiane

W kontrolnych badaniach MRI mózgu wykonanych po 3 i po 6 miesiącach nie stwierdzono nowych zmian demielinizacyjnych. Po 12 miesiącach od pierwszych objawów u pacjentki wystąpił kolejny rzut w postaci drętwienia z niedowładem prawych kończyn, co pozwoliło na ostateczne postawienie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia immunomodulacyjnego.

^{Doświadczenia własne - dr n. med. Iwona Rościszewska-Żukowska, Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie.}